Aktiv immunisering

Individen utsätts för ett antigen och immunförsvaret reagerar på detta och bildar minnesceller mot antigenet. Vaccination. Ibland livslång.

Passiv immunisering

Vi ger t.ex. antikroppar till en patient för att hjälpa denne att bekämpa infektionen. Kan sitta i ett par månader.

Difteri

Luftvägsinfektion. Människa till människa-spridning. Ger ”äkta krupp”. Toxinet är ett AB-toxin. Vaccinet består av inaktiverat toxin (toxinoid)

Tetanus

Bakterien finns rikligt i jord, hästavföring, djurbett. Symtomen är kram, t.ex. 'lock-jaw'. Toxin hämmar hämmande interneuron. Vaccinet är en toxinoid och duration är 5-10 år.

Pertussis

Kikhosta, pipande inandning. Vaccinet är ett subkomponentvaccin.

Hemofilus influenza

Bakterie som koloniserar nasofarynx, orsakar ofta otit och sinuit. Kan även ge meningit hos barn. Vaccinet är bakteriekapseln konjugerad med polysackarid. Alla barn.

Tuberkulos

1/3 av alla människor är infekterade. Pulmonär infektion som kan spridas till hjärnhinnor. Ofta ses en silent infection. Vaccinet kallas BCG efter de som upptäckte det och är en attenuerad bakterie.

Beroende på barnets utsatthet, vilket ofta är synonymt med härkomst, kan de få detta vaccin. Man vet inte om det är bra.

Meningokocker

50.000 dödsfall årligen globalt. Vaccinet är ett kapselkonjugat.

Streptokockus

pneumoniae

Ger luftvägsinfektion, otit och sinuit. Vaccinet är ett kapselkonjugat för barn, endast polysackarid för vuxna (över 2 år). Ges numera till alla barn.

Polio

4-5 doser inaktiverat virus. Vaccinet odlas i apnjure. I USA ges ett attenuerat virus som ges oralt. Några fall av vaccininducerad polio har dykt upp. I Afrika är det ett kjempeproblem.

MPR

Mässling, påsjuka, röda hund, 2 doser. Levande försvagade vaccin. Påssjukeviruset har många genotyper – ej optimalt skydd.

Hepatit B

Subenhet, HBsAg, 3-4 doser till riskgrupper (barn med utländsk bakgrund).

HPV

Till flickor i 10-12-årsåldern. Riskfaktor för cervixcancer.

Influensavaccin

Odlas i ägg och inaktiveras sedan med formallin. Man använder sig av influensastammar som cirkulerar i Sydostasien och Australien.

Biverkning – Guillain-Barré-syndrom – reversibel förlamning som börjar i nedre delen av kroppen

HAV

Formalinavdödade helvirioner. Ges ibland tillsammans med HBV-vaccin (twinrix)

Varicella Zoster

Levande, attenuerat virus. Ges till individer över ett år som inte haft vattkoppor. Man ska skydda immunosupprimerade och gravida.

Viruset ger först vattkoppor och ligger sedan latent för att kunna bryta ut som bältros, utslag som följer dermatomen.

Rabies

Inaktiverat virus, ges innan resa till endemiska områden eller som

postexponeringsprofylax tillsammans med antikroppar.

TBE

Tick-borne-encephalitis. Man ger en låg dos inaktiverat virus eftersom man är rädd för biverkningar → endast 5 år duration.

Gula febern

Japansk encefalit

odlas i aphjärna. Allt att säga om den saken. Dock: korsreativitet med TBE: om man blivit vaccinerad mot detta, kan det vekra som om man har eller haft TBE, eller är vaccinerad.

Anelgesi

Smärtlindring, viktigaste delen i narkosen

Anestesi

'att inte känna', nervblockader, ryggmärgsbedövning – spinal och epidural

Muskelrelaxant

T.ex. vid intubation, eller för att återställa en luxation. Ges i princip bara till folk som är sövda.

Induktion

av narkos är starten, nedsövningen

Avslutning

Man ska inte vara sövd längre än nödvändigt. Eventuell relaxantia måste vara övergången.

Halogenerade etrar

Analgesisk och anestetisk verkan. Viss muskelrelaxerande effekt.

Bieffekter: andningsdepression, BT-fall (pga perifer vasodilatation)

Hjärtsjuk eller uttorkad patient kan få stora BT-fall

Lustgas N₂O

Starkt, snabbverkande analgetikum. Värdelöst som anestetikum.

Liten effekt på BT.

Lustgasen är inert och bryts inte ned – samma farmakokinetik i alla

Barbiturater

Ex tiopental. Mycket snabbverkande, lämpar sig endast för induktion. Man somnar inom 30-40 sekunder och durationen är ca 5 minuter. T½ är 11h – läkemedlet ansamlas i fettväv, först hjärnan, sen övrig fettväv.

Effekter; central andningspåverkan, BT-fall (pga vasodilat och hjärtpåverkan)

Proprofol

Anestetikum, ej analgetikum.

Anslagstid 30s, duration 5 min. T½ 30 minuter. Ersätter mer och mer barbituraterna. Man kan sedera i flera dygn med detta.

Biverkningar – andningsdepression och BT-fall, euforisk effekt vid uppvaknande. Delvis muskelrelaxantia.

Ketamin

Vattenlösligt.

Ger dissociativ anestesi – patienten kan ha ögonen öppna och göra små ljud och rörelser.

Har en mycket kraftig analgesisk effekt. Enda IV-LM som ger både analgesisk och anestetisk effekt. Kan administreras intramuskulärt och IV.

Inget blodtrycksfall – snarare ökning. 'Traumaanestetikum', respiratoriskt stimulerande och bronkodilaterande.

Biv – ofta hallucinationer vid uppvaknande.

Icke-depolariserande

Curare, pavulon ®

Kompetitiv nikotinreceptorantagonist. Leder till att att motornervändplattan inaktiveras. Bryts ned av AChE. Slår till på 1-2 minuter, duration från 15 minuter – flera timmar

Depolariserande LM

Succinylkolin fungerar som ACh (partiell agonist), men bryts ej ned av AChE → depolarisationen kvarstår och membranen blir ej mottagliga för nya impulser.

Anslag 30s, duration 5 minuter. Används när det är bråttom bråttom.

Estrar

Äldre, instabila i lösning, allergena, metaboliseras av esteraser i blod.

Finns bara en idag och den tillreds på apoteket.

Aminer

Nyare, stabila i lösning, ickeallergena, metaboliseras i levern av CYP.

Lidokain – injektion, spray, EMLA. Antiarrytmetika. ↓Hostreflex
Prilokain – emla, IVRA
Bupivakain – injektion, ffa epiduralt

pka - värde

Joner har mycket svårare att passera membran.
pka nära 7 → ↓jonisering → snabbare upptag i nervcellen

Potens

Högre fettlöslighet ger högre potens

Duration

↑proteinbindningsgrad → ↑duration

↑proteinbindningsgrad → svårare att gå över placenta

Ytanestesi

Lidokainsalva vid katetersättning i urinblåsa, gurgelvätska för smärta i munnen, spray när man ska titta i näsan

Infiltration

Subcutan injektion

IVRA

Intravenös regional anestesi. Man stasar av armen eller benet och injicerar LA IV.

Plexusblockad

Man sätter elektrisk nål mot nerven, och ser att det rycker på rätt ställe innan man pumpar in medicinen. Detta för att man ger stora doser, och befinner sig nära blodkärl som kan transportera snabbt.

Spinal anestesi

LA injiceras in i CSF.

Epidural anestesi

”På duran”, utanför dura mater.

Nociceptiv

Nocicetorerna svarar på stimuli – syra, värme, kyla, mekanisk skada. Opioider dämpar smärtan bra.

Inflammatorisk

Svårare att dämpa, första hand NSAID sen opioider

Neuropatisk

Smärta pga skadat nervsystem – efter perifer nervskada, fantomsmärta, carpaltunnelsyndrom. TCA och NMDA-antagonister används. Opioider har dålig effekt.

Idiopatisk

Antagligen pga problem i den nedåtstigande, smärtmodulerande banan. Opioider har effekt.

Perifert vid inflammation

My-receptorerna på nervändar blir tillgängliga för opioider

Ryggmärgens dorsalhorn

Primärafferenters transmittorfrisättning minskar (glutamat, subst. P)
Uppåtstigande neuron hämmas.
GABAerga, hämmande, interneuron stimuleras förm genom disinhibition.

Förlängda märgen, rostral ventral medulla

Nedåtgående, smärthämmande system aktiveras (5-HT, enkefalin)

(eventuellt kan längre tids morfinbruk aktivera nedåtgående smärtstimulerande system)

Mellanhjärna

Periakveduktala gråsubstansen (PAG)

Aktivering av nedåtgående smärthämmande system

Limbiska systemet

Cortex cinguli. Påverkar den affektiva smärtupplevelsen. ”Jag känner smärtan men den berör mig inte lika mycket."

Analgesi

Hämmar nociceptiva impulser på spinalnivå och i hjärnan

Sedering

Uppmärksamhet, fysisk och psykisk prestationsförmåga ↓

Humörförändringar

Ofta eufori, ibland dysfori

Hostdämpning

Framförallt kodein – påverkar hostningscenter i CNS

Andning

Depression → kemoreceptorer (mäter CO2) i medulla oblangata blir mindre känsliga.

Mios

Morphine – fine pupils pga dämpning av n occulomotorius

Kräkning / illamående

Stimulering av kemoreceptorer i area postrema, försvinner efter ett par dagar. Kan motverkas med antiemetika som antihistamin

GI

↑ tonus, ↓ peristaltik. Förstoppning vanligt vid längre bruk. Den rent perifera agonisten loperamid (immodium) används mot diarré.

Gallgångar

↑ tonus. Ge inte opioider vid gallsmärta.

Urinvägar

Kan ge urinretention och ökade besvär vid njursten.

Histaminfrisättning

↑. Kan ge urtikaria (nässelfeber), klåda, bronkokonstriktion och hypotension pga vasodilatation perifert.

Hormonellt

↓ADH ↓LH

• Snuva

• Gäspningar

• Köldkänslor

• Hyperventilation

• Hypertermi

• Mydriasis (stora pupiller)

• Muskelvärk

• Kräkningar, diarrémedel

• Ångest

Kodein

Prodrug – 10% av morfins potens.

Kodein → morfin av Cytokrom P450-enzym.

Kombineras ofta med ASA/paracetamol.

P.o.-administrering ca 30mg

Obetydlig eufori

Måttligt beroendeframkallande + andningsdeprimerande

Hostdämpande

Förstoppning, gallvägskolik (? det finns väl inga gallvägar i kolon?)

Heroin

Missbrukarpreparat – full agonist.

Ffa IV-administrering (rökning + sniffning)

Mer fettlöslig än morfin → störe kick

Kortare halveringstid

Kraftigare abstinensbesvär

Snabbare bereondeutveckling

Heroin deacetyleras till morfin som sedan glukuronideras

Petidin

Kortare verkningsduration jmf med morfin

Antikolinergeffekt – ev muntorrhet och synstörningar men minskar risk för spasm i gall- och urinvägar

Fentanyl

Mycker mer potent än morfin

Kort halveringstid (1-2h)

Ges IV vid kirurgis ingrepp

Kan ges i plåsterform pga den höga potensen och höga fettlösligheten – effekt i tre dygn.

Dextropropoxifen

Effekt lik kodein, men längre duration.

Farligt att kombinera med alkohol.

Ketobemidon (ketogan)

Verkar på opioidreceptor samt NMDA-glutamat-receptor vilket kan vara av betydelse för att förhindra uppkomst av kroniska smärttillstånd

Bra alternativ vid njursvikt

Buprenorfin

Blandad full och partiell agonist på olika opioidreceptorer, partiell på my – ger inte samma analgesieffekt som morfin.

Mindre beroendeframkallande

Tramadol

Låg potens som opioidreceptoragonist.

Fungerar även som NA och serotonin-upptagshämmare vilket tros bidra till den analgetiska effekten.

Svagt andningsdeprimerande.

Diabetes typ I

Snabba, medellångverkande och långverkande insulin-LM finns. Ibland kombineras två stycken. De långverkande kan t.ex. vara i suspensioner.

Diet, motion

↑ glukosupptag perifert

Biguanider (metformin)

↑ perifer känslighet för insulin – stimulerar AMP-aktiverat proteinkinas ('energisensor')

Thiazolidindioner:

Glitazoner

Binder PPARγ-receptorer i fettväv → ökad lipogenes → visceralt fett → subcutantfett

Sulfonureider, som Glipizid

Stimulerar insulinfrisättning ifrån beta-celler. Kräver funktionella betaceller

Arkarbos

Alfa-glukosidashämmare – hämmar spjälkningen av komplexa kolhydrater i tarmen.

Biverkning – magont, diarré.

Orlistat (xenical)

Hämmar gastrointestinala lipaser

Biverkningar – diarré

Sibutramin (reductil)

Minskar aptit.
Hämmar återupptag av NA, serotonin och DA i hypothalamus (hunger- och mättnadscentrum)

Rimonabant

Antagonist på cannabinoidreceptorn (belöningsreceptor) → ökad sucidrisk.

Positiv effekt på perifer insulinkänslighet.

Tänk – marijuana rökning kan ge upphov till munchies. Dämpa dessa med antagonist.

Leptin

Ett hormon som frisätts ifrån fettväv och ger mättnadskänsla. Koncentrationen leptin är relaterat till hur mycket fett man har. Många feta har höga koncentrationer men har utvecklat resistens mot det.

Vissa (ffa barn) har fel i detta hormon och får låg utsöndring – de är hungringa jämt typ. Hos dessa kan hormontillsatts hjälpa, tyvärr inte många fler..

GLP-1

Glucagon like peptide

Bildas i tarmslemhinnan och frisätts efter måltid. Det förstärker insulinets effekt, fördröjer magsäckens tömning och minskar aptiten (via hypothalamus)

Man kan ge GLP-1-nedbrytningshämmare och GLP-1-analog, från ett litet monster.

Thyroidea

Utsöndrar 90% T4, 10% T3. T4 omvandlas till T3 som är aktiv. Hormonet verkar på två intracellulära receptorer (alfa och beta).

Hypothyreos

Behandling

Nedsatt ämnesomsättning, köld, slöhet. Hos barn – retardation ”kretinism”. Orsak; globalt – jodbrist, i Sverige – autoimmunt.

Levaxin (syntestiskt T4). CAVE – ibland överanvändning som bantningsmedel, faktitia – risk för osteoporos och hjärtpåverkan

Hyperthyreos

Behandling

↑ ämnesomsättning, svettningar, nervositet

Grave's sjukdom är autoimmun (60% av fallen)

Betablockerare lindrar symtom (↓hjärtklappningar, oro, skakningar). Exempel propranolol

Thyreostatika – hämmar omvandlingen av T4 → T3

Kirurgi

Radiojod – ovanligt i Sverige. Jodet söker sig till thyroidea och strålningen dödar närliggande celler.

H2-rec-antagonist

Cimetidin, Rantidin, interagerar med många andra LM

Muskarin-receptor-antagonist

Pirenzepin

Antikolinerga biverkningar – muntorrhet, förstoppning, urinretention

Används ej idag

Protonpumps-hämmare

Omeprazol (losec), pantoprazol (alla slutar på -azol).

Hämmar irreversibelt K+ / H+-ATPaset.

PGE₁-analog

Misoprostol – hämmar syrasekretion, stimulerar mucusproduktion

Antacida

Direkt buffrande läkemedel, hjälper för stunden. Magnesium- och aluminiumsalter

Slemhinne-skyddande

Sucralfat – sukros och aluminiumhydroxid – Sockret är negativt laddat och binder till sårytor (som blottar positivt laddat kollagen). Det bildas som ett plåster över såret.

Ofraktionerad heparin (UFH)

Liknar den endogena polysackariden som finns på endotelcellerna.

Accelererar inaktiveringen av koagulationsfaktorer (Xa och II) av enzymet antitrombin. Ges intravenöst

LMWH – lågmolekylära hepariner, dalteparin, mm

Fragmin, subcutan administrering.

Biverkningar

Dosberoende blödningar – antidot – protaminsulfat

HIT – heparininducerad trombocytopeni – efter 5-10 dagar droppar trombocyterna pga autoimmuna AK. Andra trombocyter aktiveras → proppar i mikrocirkulationen (→ hudnekros). Medicin: danaparoid. Argatroban, om denna senaste slår fel.
Osteoporos

Warfarin (waran)

Även råttgift. Påverkar syntesen av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Warfarin behöver 3-4 dagar för att uppnå sin effekt, och för att effekten på K-vit-beroende koagulationshämmarna inte skall vara dominerande – dubbelbehandla med heparin i början. Regelbunden kontroll av protrombinkomplex (PK-värde) krävs.

Biverkningar - Blödningar från näsa, urinvägar. Antidot – vitamin K, om bråttom plasma, eller koaguantkoncentrat.

Trombinhämmare

Dabigatran, argatroban hämmar trombin. Trombin omvandlar fibrinogen till fibrin och ger feedback.

ASA – acetylsalicylsyra

Treo, albyl, trombyl, magnesyl

Hämmar COX som bl.a. omvandlar arakidonsyra till tromboxan. Kan orsaka GI-blödningar.

Ges profylaktiskt – efter hjärtinfarkt, stabil/instabil agina och mot TIA.

ADP-blockerare

clopidogrel (Plavix) hämmar ADP-receptorer.

ADP frisätts ifrån trombocyterna, stimulerar frisättning av proinflammatoriska faktorer och uttrycket av GPIIb/GPIIIa-receptorer på trombocyter → trombocytaggregering.

GPIIb/GPIIIa-blockerare

Trombocyterna binder fibronectin till GPIIb/GPIIIa-receptorn. Till detta fibronectin kan fler trombocyter binda → aggregering.

Abciximab innehåller AK mot receptorn.

Streptokinas

ex streptase

Bildar streptokinas-plasminogen-komplex. Komplexet aktiverar plasminogen → plasmin (fibrinolytiskt).

Detta kommer ifrån streptokocker – kan vara immunoaktiverande.

t-PA-liknande

ex ateplas

Tissue-plasminogen-activator. Rekombinant enzym, bildar komplex med fibrin-plasminogen som då kan aktivera plasminogen.

Protaminsulfat

Starkt basisk peptid som kombineras med det sura heparinet och bildar ett inaktivt komplex.

Vitamin K

Stimulerar syntesen av många koagulationsfaktorer.

Loopdiuretika, som

Furosemid

Hämmar Na+/K+/Cl-symportör i ascenderande Henle's slynga

Mycket potenta - Dopingklassade.

Förlust: K+, Ca2+

Ger direkt vasodilatation på kapacitanssidan (vener).

Används vid njurinsufficiens – LM behöver inte filtreras för att bli aktivt (som tiaziderna)

Tiaziddiuretika, som Hydroklortiazid

Hämmar Na+/Cl-symport i distala tubuli.

Medelpotenta.

Förlust av K+, ökning av Ca2+

Dilaterar efter några dagar resistanskärlen.

Aldosteron-receptor-antagonist: spironolakton

Lågt BT → ↑aldosteron → spara vatten (+NaCl), utsöndra kalium.

Blockar vi receptorn så får vi diures och sparar kalium.

Endokrina biverkningar – eftersom det är en steroidsubstans...

Amilorid

Hämmar natrium/kalium-utbytet i samlingsrören.

Diuretikum → ↑Na+ i samlingsrören. I samlingsrören finns en Na+/K+-antiport som stimuleras av den höga koncentrationen natrum

Osmotiska diuretika

Mannitol / sorbitol – filtreras fritt men reabsorberas inte alls. Samma mekanism som vid obehandlad diabetes. Sockret drar med sig vatten. Kan tyvärr endast ges IV.

ACE-hämmare till alla

Hämmar omvandlingen av angiotensin I → angiotensin II.

Afterload ↓ - ↓perifer vasokonstriktion (ffa resistanskärl)

Preload ↓ - ↓aldosteron → ↑ diures → ↓ blodvolym

Akut Diuretika

I.V. loopdiuretika – dilaterar venösa kapacitanskärl → ↓ preload

Kronisk diuretika

↑diures → ↓ blodvolym → ↓preload

Loopdiuretika används mest.

Tiazider påverkar afterload pga resistanskärlspåverkan och kommer in i sena skeden.

Digitalis

”stärker hjärtat” ↑inotropi genom att öka kalciumkoncentrationen.

↓HF via vagus. Slagvolymen ökar. Bättre cirkulation till njurarna – mer vätska utsöndras, RAAS minskar.

Pre- och afterload ned.

Digitalis + hypokalemi → ↑effekt

Ingen effekt på överlevnad.

Betablockerare

↓RAAS-aktivering sänker afterload och betablockerarna ger också ett minskat syrebehov i myokardet. Alla skall ha, nästan.

Hjärta

↓HF + slagvolym.

Kärl

Alfa-receptorn stimulerar vasokonstrktion (njure, GI, hud)

Beta-receptorn stimulerara vasodilatation (skelettmuskler)

alfa-2-rec

Negativ feedback

Betablockare

Antagonistisk verkan på adrenerga beta-receptorer

Hjärta - ↓kronotropi, inotropi (slagvolym)

Njure - ↓renin-frisättning

↓sympatikusutflöde ifrån CNS → resistanskärlen dilaterar

Baroreceptorernas sensitivitet minskar

Tiaziddiuretika -

förstahandsval

Verkar i njuren.

Hämmar reabsorption av NaCl i distala tubuli → ↑urinproduktion

Efter några dagar ger den minskad konstriktion av resistanskärl

Kalciumflödes-hämmare

Hämmar L-typs-kalciumkanaler i ffa hjärta och kärl.

→ ↓inotropi, kronotropi och dronotropi (ledningshastighet)

→ vasodilatation → ↓ TPR

Vissa LM är mer selektiva på hjärta (Verapamil), andra på kärl (Amlodipin) , yttelrigare andra ligger mellan (Diltiazem).

ACE-hämmare

Hämmar enzymet angiotensin converting enzyme.

Angiotensinogen – renin → angiotensin-1 – ACE → angiotensin-2

Angiotensin-2 stimulerar vasokonstriktion och aldosteronfrisättning samt potentierar sympatikus.

Bradykinin har en vasodilaterande effekt och ger rethosta. Här kommer bradykinin att ansamlas.

Angiotensin-receptor-blockare (losartan)

Angiotensin-2-receptor-antagonist.

ACE-hämmare kan ge rethosta vilket man slipper med detta preparat.

Ingen ansamling av bradykinin.

Diabetiker

Kan vara farligt med betablockerare eftersom de inte får sitt vanliga svar på eventuell hypoglykemi.

Normalt sett försöker kroppen kompensera hypoglykemi genom sympatikuspåslag - ↑HF, tremor, svettningar. Dessa symptom kan diabetikern lätt känna igen och sätter då i sig socker.

Sympatikuspåslaget mobiliserar också glukos.

Tiazider hämmar insulinsekretion i pancreas.

Ge ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockare i första hand.

Atheroskleros i specifika fall

Inga ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockare om man har njurartärstenos. Då dödar man njurarna.

Rökning

Associerat med KOL. Betablockerare kan förvärra symtomen eftersom Beta-2-receptorer i lungorna är viktiga för bronkodilatation.

Undvik framförallt oselektiva betablockerare (propranolol)

Stabil angina

Behandla riskfaktorer; rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes. Man vill öka tillgången och minska efterfrågan på syrgas.

Anfallskupering – nitroglycerin

Normalt omvandlas L-arginin -NOS→ NO. NO leder till att intracellulärt cGMP↑ → dilatation av krans-, resistans- och kapacitanskärl.

↓preload och afterload.

Sublingual administrering – för snabbt upptag och för att undvika stor första passage-metabolism

Anfallsprofylax

Långverkande nitrater

Modifierade nitrater som ger en längre effekt.

Stor toleransutveckling – natten ska vara nitratfri

Kombinera ej med viagra (cGMP-nedbrytningshämmare), dödlig hypotension kan bli fallet.

Betablockerare -förstahandsval

↓HF → ↑diastole (hjärtat försörjs främst under diastole) → ↑tillgång

↓syreförbrukning.

Ex metoprolol

Kalciumflödes-hämmare

Hämmar L-typskalciumkanaler.

Dilaterar krans- och perifera kärl.

↓Kontraktilitet och HF

Läkemedlen kan vara selektiva på hjärtat eller kärl eller båda. De som är selektiva för hjrätat skall ite använda med betablockare, för det blir för stor synergieffekt. De kärlselektiva skall det, eftersom man annars kommer att få kompensatorisk ↑HF.

Infarktsprofylax

ASA

Hämmar COX och därmed ↓tromboxan → ↓ trombocytaggregering.

75 mg / dag: Trombyl

Statiner

till alla

Hämmar HMG-CoA och sänker HDL i blodet → aterosklerotiseringen går långsammare. Dessutom antiinflammatoriska effekter.

Instabil angina

Förhindra infarkt, reversera ischemi, ingen effekt på tre dagar? - Överväg PCI

ASA

Störtdos 500 mg, sen 75 mg/dag

Heparin

SC injektion när diagnosen ställts.

Potentierar antitrombin III.

Clopidogrel

ADP-antagonist – hämmar trombocytaggregering

Abciximab

Vid PCI – AK mot GP IIa/IIIb – hämmar trombocyaggregering

Nitrater

IV-infusion av nitroglycerin, av smärtskäl. Max två dygn … toleransutveckling

Betablockerare

Första dosen IV, sen PO.

Akut hjärtinfarkt

Försök återställa blodflöde genom affekterad vävnad.
Reducera infarktstorlek genom att minska syrebehovet i myokardiet

Syrgas

Mask / näskateter

Nitrat subling

Svar? → det var angina. Om Nej, går man vidare:

Morfin

Mot smärta och ångest

ASA

500 mg

Svikt?

Loopdiuretika – furosemid

Ev trombolys / PCI

Beroende på plats.
 

Ev betablockad

Vid takykardi, högt BT

Ev nitroglycerin

Via infusion

Trombolytika

Streptokinas

Bildar komplex: Streptokinas-plasminogen.

Komplexet aktiverar plasminogen till aktivt, fibrinolytiskt plasmin.

Alteplas – rekombinant tPA

Tissue plasminogen activator. Ett rekombinant enzym som bildar ett komplex med fibrin-plasminogen.

Komplexet aktiverar plasminogen.

Antidot

Protaminsulfat

Starkt basisk peptid som kombineras med det sura heparinet och bildar ett starkt komplex utan antikoagulerande effekt.

Vitamin K – konakion

el färsk plasma med koagulations-faktorer

Vitamin K är nödvändig för syntesen av vissa koagulationsfaktorer.

Konakion är lämplig antagonist till warfarin och andra anti-vitamin-K-LM

Tranexamsyra

Hindrar aktiveringen av plasminogen, kan användas mot rikliga mensblödningar.

Sekundär profylaktisk behandling (efter hjärtinfarkt)

ASA

75 mg / dag

Betablockare

Till alla!

Statiner

Till alla!

ACE-hämmare

Vid svikt

ADP-recetor-hämmare

Under kortare tid

Lipidsänkare

Livsstil – motion, kost och ↓alkoholintag.

Skadat endotel – LDL binder in, oxideras av ROS till oxLDL. Makrofager har en scavengerreceptor som är oreglerad, genom vilken de tar in oxLDL i såna mängder att de omvandlas till skumceller. Skumcellerna migrerar in i kärlväggen. Cytokiner frisätts och ECM-molekyler utsöndras.

HDL – 'kroppens dammsugare' – tar upp kolesterol och tar det till levern. LDL är det 'onda kolesterolet'.

Kolesterol används i steroidhormoner (aldosteron, östrogen, testosteron) och vitamin D.

Hyperkolesterolemi ärpredisponerande för bl.a. hjärtkärlsjukdom

Statiner

Hämmar HMG-CoA → ↓kolesterolsyntes.

LDL-receptorer ökar på levern och LDL i plasma sänks.

Resiner

Hämmar gallsyraabsorption → ↓kolesterolupptag.

LDL-receptorer i levern ökar.

Fibrater

Stimulerar lipoproteinlipas och reducerar troligen VLDL-syntes.

LDL-receptorer i levern ökar.

Nikotinsyra

Hämmar lipolys i fettväv → ↓VLDL-syntes i levern

PGE₂ och PGI₂

Vasodilaterar, sensibiliserar nociceptorer. Medierar feberreaktionen (temp-centrum i hypotalamus). Har en skyddande effekt på magslemhinnan: vasodilatation – ökad blogenomströmning, ökad produktion avcskyddande mukus, minskad bildning av saltsyra

PGI2

Antikoagulativ effekt. Balanserar TXA2

TXA2

Koagulativ effekt

COX-1

Uttrycks på alla celler hela tiden, konstitutivt. ”House-keeping functions”

COX-2

Normalt i mycket låg koncentration – inducerbart. Uttrycks av endotel och makrofager, ffa vid inflammation

ASA

Salicylsyra är den aktiva metaboliten. Hämmar COX-1 och COX-2 irreversibelt. Trombocyter saknar cellkärna och kan ej nybilda sina enzym därför får vi en antikoagulativ effekt utöver den smärtdämpande i många andra celler.

ASA är inte förstahandspreparat för smärtdämpning.

Biverkningar

GI – dyspepsi, ulcus (pga ↓PG → ↓mucus + sur NSAID)

Blödning – förlängd blödningstid i 4-7 dagar

Njursvikt – ↓PGE2 och PGI2 → ↓vasodilatation → reducerad genomblödning

Allergi – klåda, astma (ansamling av leukotriener)

Intox

Yrsel, hörselnedsättning, respiratorisk acidos (pga att ASA stoppar andning i hög konc) och metabol acidos (ASA är en syra, och skadar mtabolismen för andra såna) = dåligt. Vid höga doser går kinetiken från 1a ordningens till 0e ordningens, dessutom.

COX-2-selektiva hämmare

Här får man mindre biverkningar från GI, men det ger också en ökad risk för tromboembolism eftersom trombocyterna uttrycker COX-1, medan endotelet uttrycker COX-2. Det blir en obalans i PG-TXA-balansen.

Reumatoid artrit

- systemisk, autoimmun sjukdom som ger kronisk, symmetrisk inflammation i ledkapslar. Prevalens ~1%, vanligare hos kvinnor. Kapseln infiltreras av T- och B-celler samt makrofager. Sätt in aggressiv behandling så fort som möjligt efter diagnos.

Två mål; lindra smärta (NSAID, paracetamol), behåll rörlighet i lederna (DMARD, Disease modyfying anti-rheumatic drugs).

Metotrexat

Cytostatika. Är en antimetabolit (falsk byggsten i DNA), folsyraanalog. Hämmar T-cellsproliferation, mm.

1a handspreparat

Ciklosporin

Hämmar kalcineurin → genpåverkan → ↓IL-2-produktion → T-cellsprolifereration ↓ → B-cellsaktivering ↓.

Sulfasalazin

Består av 5-ASA och sulfapyridin. Hämmar T-cells-aktivitet, fr a 5-ASA och den hela molekylen.

Cytokin-blockare

Rekombinanta AK och proteiner. ”Biologiska LM” - kan inte tas peroralt (proterinerna bryts ned). Dyrt.

IL-1-hämmare → ↓brosknedbrytning (anakinra)

TNF-hämmare → ↓vita blodkroppar på inflammationsplatsen (adalimumad, etanercept).

Klorokin-fosfat

Skiftar från Th1- → Th2-svar

Guldpreparat

Antiinflammatoriskt. Okänt varför.

Glukokortikoid

Hämmar produktion av IL-2 centralt → ingen T-cells-aktivering

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Crohn's – fläckvis inflammation.
Ulcerös colit – kronisk inflammation i colon, involverar nästan alltid rektum och går bakåt i systemet.

Sulfasalazin

(5-ASA + sulfa)

Grundsten i behandling. Absorberas dåligt – effekt från lumensidan. Det är 5-ASA som är den viktigaste delen vid behandling av tarminflammationer. Den har mest effekt i tjock/ändtarm.

Hämmar lymfocyter och granulocyter, och tros även påverka bakteirerna i området på ett gunstigt sätt.

Gluko-kortikoider

Vid skov

Cytokin-hämmare

Infliximab – TNF-receptorantagonist. Den nya, helt mänskliga varianten:

Azatioprin och 6-MP

Azatioprin bryts ned till 6-MP. 6-MP är en antimetabolit som hämmar DNA-syntes och därmed cellproliferation.

Lymfocytproliferation ↓ → cellulärt svar och humoralt svar ↓

CAVE – gradvis dosökning av 6-MP, 10% av befolkning har lägre enzymaktivitet vilket gör dem känsligare för läkemedlet.

Biverkningar – 15-20% måste avbryta behandling pga dessa.

Glukokortikoider

Ciklosporin

Kalcineurinhämmare (IL-2-synteshämmare)

Takrolimus

Kalcineurinhämmare, mer potent än ciklosporin

Metotrexat

Antimetabolit

Azatioprin

Antimetabolitprodrog

Mykofenolatmofetil (viktig!)

Mykofenolsyra hämmar T- och B-cellsproliferation genom att hämma guanosinsyntes. Andra celler kan bilda guanin – selektiv hämning av T- och B-celler.

Muromonab CD3

Antikropp mot T-cell-receptorns CD3

Basiliximab

Blockerar IL-2-receptorn, förhindrar T-cellsproliferation

Cyklofosamid

Senapsgas typ, hämmar celldelning genom att binda till och bråka med DNA. Hämmar humoralt och cellulärt immunsvar.

Astma - behandlingstrappa

Kortverkande betastimulerare vid behov

Inhalator

Svaga steroider

Inhalator

Långverkande betastimulerare + leukotrien-antagonist (montelukast)

Leukotriener stimulerar kemotaxis av inflammatoriska celler samt bronkkonstriktion.

Starkare steroider

Inhalator

Steroider

peroralt

(omalizumab)

Anti-IgE. Bra, men svindyr.

Akut: ipratropiumbromid

Muskarinreceptorblockad

hämmar kolinergt medierad bronkkonstriktion och körtelsekretion.

Immunterapi

Genom att gradvis öka exponeringen av allergen kan allergin minskas.

KOL – kronisk obstruktiv lungsjukdom

Antikolinergika, betastimulerare och Teofyllin

Symtomlindrande (luftrörsvidgande)

Inhalationssteroider

+

Långverkande betastimulerare, antikolinergika, influensavaccinationer

Exacerbationsprofylax (försämringsperiod, typ skov)

Allergisk rinit – nysningar, kliande ögon och näsa, täppthet, rinande näsa

H1-antihistamin

loratadin, desloratadin.

Intranasal slemlösande

Nässpray max 10 dagar

Leukotrienantagonist

chromone-spray

Stabiliserar mastcellerna → ↓histamin

Intranasala steroider

Nästäppa

Oximetazolin

Nezeril – alfa-receptor-agonist → konstriktion av blodkärl i näsan – avsvällande. Max 10 dagar. Spray.

Fenylpropanolamin

Rinexin – långverkande alfa-receptor-agonist. Peroral.

Hosta

Coccilana etyfin

Kodein, cocillanaextrakt och senegaextrakt. Vanebildande – receptbelagt. Hostdämpande och slemlösande effekt.

Noskapin

Naturligt förekommande opiumalkaloid. Ej vanebildande – ej receptbelagt.